Les Costaricains vivent plus longtemps que nous. Quel est le secret ?



Il n’y avait rien de magique dans les soins que j’ai vus ce jour-là. Herrera n’était pas un saint. Mais il était peut-être mieux que cela : il était le point de contact entre un système national et un grand nombre de vies individuelles, veillant à chaque petit détail requis pour les exigences plus larges de la santé communautaire.

Salas et moi sommes retournés à la clinique centrale, où nous avons rencontré le directeur médical de la zone de santé d’Atenas, Carolina Amador. Elle est dans la quarantaine, avec de longs cheveux auburn et un air calme et observateur, et elle supervise les sept EBAIS équipes. Comme Salas, elle voulait être médecin depuis qu’elle était au lycée. Et elle aussi a profité de l’occasion offerte aux diplômés en médecine du Costa Rica pour passer un an à travailler dans une communauté isolée. C’était à peu près à l’époque EBAIS était en cours de lancement et elle a passé cette année-là à aider à prodiguer des soins primaires à un village de pêcheurs insulaire, où les fournitures de base devaient être livrées par bateau. « J’ai fait des tests Pap avec une lampe de poche », se souvient-elle, assise dans son bureau derrière un grand bureau en bois.

Amador a supervisé la zone de santé d’Atenas pendant dix-sept ans. Elle dit que la partie la plus difficile de son travail concerne les ressources humaines. “Les gens veulent que le réalisateur soit leur parent, leur conseiller, leur ami et quelqu’un qui puisse leur obtenir tout ce qu’ils veulent”, a-t-elle déclaré. « Je suis aussi leur psychologue. Tout le monde est motivé différemment.

Lorsque Salas grandissait à Atenas, l’hôpital le plus proche était à seize miles de distance et manquait de personnel. Aujourd’hui, les quelque trente mille habitants de la région sont desservis par sept équipes EBAIS entièrement équipées.

Elle souhaite que tous les membres de ses équipes comprennent que leur priorité est « la relation avec la communauté, pas seulement entre le médecin et le patient ». C’est, dit-elle, le fondement de la EBAIS système. Il existe des services essentiels qui doivent atteindre tout le monde dans la communauté à chaque étape de la vie, a-t-elle expliqué. Les enfants ont des visites pédiatriques régulières, dès les premiers jours de la vie. Les femmes enceintes ont leurs contrôles prénatals et postnatals. Tous les adultes subissent des tests et des visites de suivi pour tout prévenir et tout traiter, de la carence en fer au VIH. Tout est gratuit. Si les gens ne se présentent pas à leurs rendez-vous, elle s’assure que leur équipe sache pourquoi et ce qui peut être fait.

Amador a décrit un programme de groupe que son personnel a créé pour les personnes dont le diabète est mal contrôlé. Ils se réunissent le lundi pendant deux heures dans le cadre d’un cours de douze semaines couvrant des sujets allant de la préparation de bons repas à l’administration de leur insuline. Ils apprennent bien plus qu’ils ne le feraient lors de visites sporadiques au bureau, et ils deviennent un groupe de pairs qui se connaissent et s’encouragent mutuellement. Amador et ses collègues ont documenté des réductions substantielles des niveaux de sucre dans le sang. Cela les a amenés à créer d’autres groupes, y compris un forum Zoom qui a été lancé alors que la dépression chez les adolescents augmentait pendant la pandémie – le forum a attiré quatre-vingt-dix adolescents – et un programme de nutrition pour les chauffeurs de bus, qui ont un taux élevé d’obésité. .

Salas souriait. Tout ce qu’il avait créé avec sa clinique d’El Roble, tout ce qu’il avait essayé d’intégrer dans le EBAIS il y a près de trois décennies, avait pris vie dans sa ville natale. Une génération de professionnels comme Amador et Herrera avait embrassé sa conviction que la santé individuelle et la santé publique sont indissociables.

L’intégration des deux a des effets qui ne sont pas si visibles pour les patients. J’ai passé la matinée suivante avec Mario Quesada, le médecin de premier recours d’un EBAIS équipe au service des quartiers à flanc de montagne d’Altos de Naranjo et de San Isidro. Chaque semaine, il passe trois jours à voir des patients dans une clinique à mi-hauteur de la montagne et deux jours sur un site de Haut de la montagne. J’ai visité celui à mi-hauteur. Cela ressemblait beaucoup à n’importe quelle autre maison dans la rue, ce qui semblait être la conception standard pour de telles cliniques. Quesada, qui a quarante et un ans, portait une chemise à manches courtes à rayures fines et un micro-casque ; pendant la pandémie, la moitié de ses rendez-vous ont été virtuels.

À huit heures du matin, il avait déjà vu trois patients : il avait diagnostiqué une éruption cutanée bénigne, un goitre et une infection de l’oreille. La première visite que j’ai observée était un rendez-vous de télésanté au cours duquel il a conseillé une femme souffrant de migraines d’un changement de médicament, en tapant ses notes pendant qu’elles parlaient. Il s’agissait de visites de routine et auraient été reconnaissables par les médecins de premier recours du monde entier.

Pourtant, quelques-unes des visites que j’ai observées ont mis en évidence les forces subtiles de la EBAIS approcher. Un impliqué, comme l’a dit Quesada, “un cas difficile ”—une femme incontinente de 65 ans atteinte de schizophrénie. La femme, qui vit avec sa fille, a également un psychiatre et une assistante sociale. Ce jour-là, elle avait besoin de renouveler ses ordonnances. Mais Quesada a aussi vu une note en elle dossier de famille sur des circonstances familiales qui l’ont amené à lui poser des questions sur son approvisionnement en couches. Les EBAIS fournit jusqu’à quarante par mois, ce qui était suffisant jusqu’à ce que ses troubles intestinaux s’aggravent récemment. Quesada soupçonnait que sa fille n’aurait peut-être pas les moyens de payer plus et apprit que la femme était effectivement petite. Il a vérifié rapidement les dossiers et a découvert qu’une autre famille avait rendu une boîte de couches après la mort d’un aîné. Elle pourrait avoir la boîte, dit-il. C’était une petite chose. Mais un manque de ces fournitures de base pourrait signifier la dégradation de la peau en restant assis trop longtemps dans les selles et entraîner des problèmes d’infection et de soins des plaies. La simple réaffectation des ressources de Quesada n’a été possible que parce qu’il avait une vue d’ensemble de la communauté qu’il sert.

Lors d’une autre visite de télésanté, une femme atteinte de diabète et d’hypertension grave s’est plainte d’avoir attendu plus d’un an pour obtenir des analyses de sang de suivi. Lorsque Quesada a consulté ses dossiers en ligne, il a vu qu’il avait commandé les tests des mois plus tôt, mais que la femme ne s’était présentée à aucun d’entre eux. Il lui a dit où aller pour ses tests de laboratoire et a rempli les commandes de laboratoire dont elle aurait besoin. Il aurait pu lui dire de ramasser les bons de commande, mais elle ne l’avait pas fait auparavant non plus. Alors Quesada a parcouru la liste des rendez-vous à venir et a remarqué qu’un de ses voisins serait bientôt à la clinique. Il a dit à la femme qu’il lui enverrait des commandes de laboratoire avec le voisin.

Ce niveau de familiarité – le fait qu’il comprenait la communauté autour de son patient et comment cela pouvait l’aider – m’a étonné, même si les limites semblaient apparentes.

Herrera a administré un vaccin contre la grippe au domicile d’un résident. Depuis le développement du système EBAIS, les décès dus aux maladies transmissibles ont diminué de 94 pour cent.

« Elle ne va pas faire ses tests, n’est-ce pas ? J’ai dit.

— C’est cinquante-cinquante, dit-il. « On ne peut pas faire grand-chose. Je fais mon travail. Ils doivent faire le leur.

Dans mes discussions avec les cliniciens et les patients, les faiblesses du système n’étaient pas difficiles à trouver. Avec les ressources limitées du Costa Rica, il n’y avait pas assez de personnel, en particulier pour les spécialistes. En ce qui concerne les soins secondaires, des mois d’attente pour l’imagerie avancée et les procédures étaient courants. Les personnes qui pouvaient se le permettre avaient une assurance complémentaire pour les soins de santé privés ou payaient en espèces pour compléter les soins qu’elles recevaient du gouvernement. Mais le EBAIS système reste immensément populaire et politiquement intouchable. Il présente des avantages que les patients peuvent ressentir, même s’ils ne voient pas tous les rouages ​​internes.

Vers la fin de ma conversation avec Carolina Amador, elle a expliqué son approche de la pandémie et elle a appelé un graphique sur son ordinateur qui montrait les taux actuels de COVID cas et décès par âge, sexe et quartier. A Angeles, par exemple, trois pour cent de la population avaient été infectés ; à Santa Eulalia, neuf pour cent l’avaient été. C’était le genre de rapport que j’avais vu entre les mains de responsables locaux de la santé publique aux États-Unis. Ils ont généré ces rapports, mais ils n’avaient pas reçu les outils ou l’autorité pour agir directement sur eux. Parce que ces responsables restent en dehors du système de santé américain, ils ont dû implorer les prestataires de répondre par des tests et une vaccination adéquats. Lorsque cela s’est avéré insuffisant, ils ont été contraints de lancer leurs propres opérations, telles que des sites de test au volant et des cliniques de vaccination dans les stades, et ils ont dû le faire à partir de zéro, dans une course folle. Les opérations ont été trop tardives et temporaires. Ici, Amador a pu voir les endroits qui en avaient le plus besoin et déployer des médecins, des infirmières et des agents de santé communautaire pour effectuer des tests et des vaccinations. Parmi COVID, le Costa Rica a démontré une fois de plus comment les leaders des soins primaires pouvaient faire de la santé une réalité.

Les résultats sont enviables. Depuis le développement de la EBAIS système, les décès dus aux maladies transmissibles ont diminué de 94 % et des progrès décisifs ont également été réalisés contre les maladies non transmissibles. Ce n’est pas seulement que le Costa Rica a dépassé l’espérance de vie de l’Amérique tout en dépensant moins pour les soins de santé en pourcentage du revenu ; il dépense en fait moins que la moyenne mondiale. Le plus gros gain de nos jours se situe dans les années intermédiaires de la vie. Pour les personnes âgées de quinze à soixante ans, le taux de mortalité au Costa Rica est de 8,7 pour cent, contre 11,2 pour cent aux États-Unis, soit une différence de 30 pour cent. Mais les personnes âgées s’en sortent aussi mieux : au Costa Rica, une personne de 60 ans survit en moyenne 24,2 ans, contre 23,6 ans aux États-Unis

La préoccupation avec le système de santé américain n’a jamais été de savoir ce qu’il est capable de faire de son mieux. Il s’agit des grandes disparités que nous tolérons. Un revenu plus élevé, en particulier, est associé à une vie beaucoup plus longue. Dans une étude de 2016, l’économiste de Harvard Raj Chetty et son équipe de recherche ont découvert que la différence d’espérance de vie entre les personnes de quarante ans dans le premier pour cent de la répartition des revenus américains et dans le dernier pour cent est de quinze ans pour les hommes et dix ans pour les femmes.

Mais l’équipe a également découvert que l’endroit où les gens vivent en Amérique peut faire une grande différence dans la façon dont leurs revenus affectent leur longévité. Les personnes de quarante ans qui se situent dans le quart le plus bas de la distribution des revenus – qui gagnent environ trente-cinq mille dollars par an – vivent quatre ans de plus à New York qu’à Las Vegas, Indianapolis ou Oklahoma City. Pour le premier pour cent, le lieu compte beaucoup moins.

D’une certaine manière, c’est une découverte encourageante : si le fait d’être dans la classe ouvrière raccourcit moins votre vie dans certains endroits que dans d’autres, alors évidemment, il est possible de répartir certains des avantages liés à un revenu plus élevé. Le travail de Chetty ne disait pas comment, mais il contenait quelques indices. Les différences géographiques de mortalité chez les personnes aux niveaux socio-économiques inférieurs étaient principalement dues à une augmentation de la maladie plutôt qu’à une augmentation des blessures. Ainsi, des comportements plus sains, reflétés dans les taux locaux d’obésité, de tabagisme et d’exercice, ont fait une grande différence pour les personnes à faible revenu, tout comme la qualité des soins hospitaliers locaux. Chetty a également découvert que les personnes à faible revenu avaient tendance à vivre plus longtemps et à avoir des comportements plus sains dans les villes avec des populations très instruites et des revenus élevés. Le niveau local d’inégalité, ou les taux auxquels les gens étaient au chômage ou non assurés, ne semblaient pas avoir beaucoup d’importance. Ce qui a semblé aider, c’est un niveau plus élevé de dépenses des gouvernements locaux.

En tant qu’ATAP, Herrera a apporté des vaccins COVID à certains patients qui ne pouvaient pas se rendre dans leurs cliniques locales. Parce que chaque résident est inscrit à un EBAIS, chacun a été contacté individuellement pour un rendez-vous de vaccination.

Le modèle du Costa Rica suggère que l’orientation judicieuse de ces dépenses – de manière attentive aux plus grandes opportunités d’impact – peut être transformatrice lorsqu’il s’agit des moins connectés et des moins favorisés. Dans une étude ingénieuse, un groupe d’économistes de Stanford a comparé les familles qui comprennent un médecin ou une infirmière avec celles qui n’en ont pas. L’étude s’est concentrée sur la Suède, où, pendant de nombreuses années, les facultés de médecine ont utilisé une loterie pour sélectionner des candidats également qualifiés, offrant aux chercheurs un ensemble de familles par ailleurs assorties. L’étude a révélé que les personnes ayant un parent formé médicalement étaient dix pour cent plus susceptibles de vivre au-delà de quatre-vingts ans. Les parents plus jeunes étaient plus susceptibles d’être vaccinés, étaient moins susceptibles d’avoir une dépendance à la drogue ou à l’alcool et avaient moins d’hospitalisations. Les parents plus âgés avaient un taux plus faible de maladies chroniques telles que les maladies cardiaques. L’étude a même trouvé un modèle de « réponse à la dose » : plus les proches vivaient près du professionnel de la santé familiale, et plus l’arbre généalogique était proche, plus le bénéfice était important. Les relations avec des personnes qui peuvent fournir des connaissances, une autorité, des normes et des encouragements bénéfiques semblent faire une différence majeure dans la mortalité.



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